?    城鄉居民大病保險“四問”

    國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。為什么要開展城鄉居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業保險機構承辦？記者就此采訪了國務院醫改辦公室主任孫志剛。

    一問：為何出臺大病保險

    記者：為什么此時出臺關于城鄉居民大病保險的文件？孫志剛：近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95% 以上。但我們也看到，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。

    因此，有必要設計專門針對大病的保險制度 ，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

    二問：個人繳費是否增加

    記者：城鄉居民大病保險要解決什么問題？群眾個人是否會額外增加繳費負擔？

    孫志剛：開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。因此，大病保險的保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金 、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

    在設計大病保險的保障范圍和目標時，我們參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義，即在平均水平上，使個人不得不支出的醫療費用低于家庭災難性醫療支出的標準。經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

    三問：為何商業保險承辦

    記者：為什么由商業保險機構承辦？

    孫志剛：以往基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是行政事業單位直接經辦，也有地方委托一些專業機構提供部分環節的服務。新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。近幾年，不少地方(例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地)積極探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫療保險的服務質量和水平有所提高，由于對醫療機構和醫療服務的管控更為嚴格，醫療服務行為也更趨合理 ，總體看放大了基本醫保的保障效用。

    在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險采取了政府主導、商業保險機構承辦的方式。商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險主要有幾個優勢：一是能充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。二是可借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力 ，提高服務水平，放大保障效應。三是利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。

    大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用。

    四問：如何實施有效監管

    記者：對商業保險機構承辦大病保險有哪些明確要求？如何實施有效監管？

    孫志剛：為保障大病保險工作順利開展，確保商業保險機構為參保群眾提供優質的大病保險保障 ，《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。二是規范大病保險招標投標與合同管理 。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。

    針對大病保險的監管工作，一是要加強行業監管。保險監管部門要從行業監管的角度 ，做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管等行業監管。二是注重部門協同。相關部門要各負其責，配合協同，加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。三是加強社會監督。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開 ，接受社會監督。四是強化醫療費用管控。相關部門和機構通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，并保障醫療服務質量。